درک رفتارهای خود آزاری و درمان آن

درک رفتارهای خود آزاری و درمان آن

آبان ۱۲, ۱۳۹۵ شیوا عابدینی کاردرمانی نظرات

یکی از ویرانگرترین رفتارهایی که در افراد مبتلا به اختلالات رشدی دیده می شود، خودآزاری یا آسیب رساندن به خود است. معمول ترین اَشکال این رفتارها عبارتند از : کوبیدن سر، گاز گرفتن دستها و خاراندن و چنگ زدن شدید. برای توجیه این رفتار دلایل محتمل زیادی وجود دارد، اعم از عوامل بیوشیمیایی تا عوامل محیط اجتماعی. این مقاله درباره علل بروز رفتارهای خودآزارانه به بحث می پردازد و مداخلاتی را بر مبنای علل اساسی توضیح خواهد داد.

تحلیل عملکردی

در ابتدا یک تحلیل عملکردی باید به دو منظور انجام شده باشد؛ نخست جهت دستیابی به یک توضیح دقیق از رفتارهای خودآزارانه فرد، و سپس تعیین رابطه های احتمالی بین رفتار فرد و محیط فیزیکی و اجتماعی او. اطلاعات به دست آمده از یک تحلیل عملکردی باید شامل پاسخ این پرسش ها باشد : چه کسی حضور داشت؟ قبل، حین و بعد از بروز رفتار چه اتفاقی افتاد؟ کی و کجا رفتار بروز کرد؟ میتوان امیدوار بود که پاسخ این سوالات علت بروز رفتار خودآزارانه را آشکار سازد.

قبل از جمع آوری داده ها، تعریف رفتاراوتیهای موردعلاقه حائز اهمیت است. تمرکز یک تحلیل عملکردی باید بر یک رفتار خاص باشد (مثلا گاز گرفتن مچ دست)، نه یک دسته از رفتارها (رفتارهای خودآزارانه). ترکیب چند نوع رفتار خودآزاری بصورت یک رفتار کلی تشخیص دلایل مختلف بروز هر یک را دچار مشکل میکند.

برای مثال اگر کودکی رفتار گاز گرفتن دست و چنگ زدن خود را نشان می دهد، ممکن است علت بروز هر یک از اینها متفاوت باشد. ممکن است گاز گرفتن یک واکنش به محرومیت باشد درحالیکه چنگ زدن وسیله ای برای تحریک حسی باشد. حین جمع آوری اطلاعات ویژگی های برجسته رفتارهای خودآزارانه باید ثبت شوند، مثل تناوب، مدت زمان و شدت رفتار. همچنین مجموعه داده ها باید شامل اطلاعاتی از محیط فیزیکی و اجتماعی فرد باشد. محیط فیزیکی باید موارد زیر را شامل شود:

  • زمینه ( کلاس، بوفه، زمین بازی )
  • نور ( نور طبیعی، فلورسنت، نئون )
  • صدا (ماشین چمن زنی، گریه یک کودک دیگر و …)

اسامی کسانی که در محیط فرد قرار دارند نیز باید ثبت شود؛ از جمله : معلمان، والدین، دانش آموزان، مراجعین و … . موارد دیگری که باید یادداشت شود شامل روز هفته و ساعت دقیق می باشد.


دلایل فیزیولوژیک رفتارهای خودآزارانه

بیوشیمیایی

برخی محققین اظهار کرده اند که سطح معین نوروترنسمیترها با رفتارهای خودآزارانه مرتبط می باشد. ایندورفین های بتا Beta شبه مخدرهایی در مغز هستند که رفتارهای خودآزارانه باعث افزایش تولید یا آزادسازی آنها می شود. در نتیجه فرد یک حالت مشابه بیهوشی را تجربه می کند که ظاهرا باعث می شود حین آسیب رسانی به خود متوجه درد نشود. بنابراین احتمالا آزادسازی ایندورفین در مغز به فرد حس رضایتمندی می دهد. دلیل اثبات این مدعا برگرفته از مطالعه بر داروهایی است که با مسدود کردن جایگاههای گیرندگی مخدرها (مثل نالترکسون و نالوکسون)، رفتارهای خودآزارانه را کاهش می دهند.

بررسی های انجام شده بر حیوانات آزمایشگاهی و داروهای تجویزی به موارد انسانی نشان می دهد که سطح پایین سروتونین و سطح بالای دوپامین با بروز رفتارهای خودآزارانه مرتبط است. در یک مطالعه روی یک جمعیت ناهمگون از عقب مانده های ذهنی، گرین برگ و کلمن (Greenberg & Coleman) برای کاهش سطح سروتونین داروهای کلرپرومازین و رسرپین را تجویز کردند. آنها مشاهده کردند هم میزان رفتارهای پرخاشگری با دیگران و هم پرخاشگری با خود بصورت ناگهانی افزایش یافت. داروهای افزایش دهنده سطح دوپامین، مثل امفتامین و آپومورفین، باعث شروع آسیب رساندن به خود شد.

کولمن یک بررسی جالب روی گروهی از کودکان اوتیستیک که سطح کلسیم آنها پایین بود، انجام داد. این افراد معمولا رفتار مالیدن شدید چشم نشان می دادند. وقتی به آنها منابع کلسیم ارائه شد، این رفتار به طور اساسی کاهش یافت، ضمن اینکه عملکرد زبان ارتقا یافت.

دنبال چه چیزی باشیم؟

وقتی رفتار خودآزارانه به ناهنجاری های بیوشیمیایی مرتبط است، پس ارتباطی بین محیط فیزیکی و اجتماعی فرد و رفتار خودآزارانه وجود ندارد یا بسیار ناچیز است. بنابراین، رفتار در هر زمینه ای و در کنار هر کسی ممکن است بروز کند. با این حال در برخی موقعیتها ممکن است رفتار با تناوب کمتری بروز کند، مثل وقتی که کودک درحال انجام کاری است که بروز رفتار ممکن نیست مثلا خوردن، بازی کردن یا انجام یک وظیفه.

مداخله

مداخله غذایی و طبی میتواند برای طبیعی ساختن سیستم بیوشیمی فرد صورت بگیرد، و به نوبه خود باعث کاهش شدت رفتار خواهد شد. اگرچه داروها معمولا برای افزایش سطح سروتونین یا کاهش سطح دوپامین بکار برده می شوند، مرکز تحقیقات اوتیسم در سان دیگو گزارش هایی از هزاران والدین دریافت کرده که به کودک خود ویتامین ب ۶ و کلسیم و دی ام جی می دادند. این والدین شاهد کاهش محسوس و حتی در برخی موارد حذف رفتارهای خودآزارانه بودند. همچنین والدین گزارش کرده بودند که بلافاصله بعد از شروع رژیم محدود شده غذایی مثل رژیم بدون گلوتن/کازئین یا حذف مواد آلرژی زا از غذای کودک، کاهش شدت مشکلات رفتاری را مشاهده کردند.

تشنج ها

رفتارهای خودآزارانه همچنین با حملات صرعی لوب فرونتال و تمپورال مرتبط است. رفتارهایی که با تشنج مرتبط هستند از قبیل : کوبیدن سر، زدن روی گوشها یا سر،گاز گرفتن دست، کوبیدن روی چانه، چنگ زدن صورت و بازوها و در برخی موارد تماس صورت با زانو. از آنجایی این رفتارها غیرارادی است برخی از افراد در پی خودداری از بروز آن هستند (مثل گره کردن بازوها). احتمالا بعلت تغییرات هورمونی در بدن فرد، تشنج ها در سن بلوغ شروع می شوند یا بیشتر مورد توجه قرار میگیرند.

دنبال چه چیزی باشیم؟

از آنجایی که رفتارهای خودآزارانه ناشی از تشنج ارادی نیستند، احنمالا ارتباطی بین محیط فیزیکی و اجتماعی فرد با این رفتارها دیده نشود. با این حال، چون سطح استرس فرد با وقوع تشنج مرتبط است، احتمالا عوامل استرس زای محیط بر بروز رفتار موثر است؛ که ممکن شامل تحریک بیش از حد فیزیکی (نور، صدا و … ) یا تحریک اجتماعی (توبیخ، سرزنش و تقاضاها ) باشد. همچنین برخی غذاها هم ممکن است بر وقوع تشنج موثر باشد. اگر رفتار طی دوره بلوغ شروع یا تشدید شد، ممکن است احتمال فعالیت های مغزی مرتبط با تشنج مورد توجه قرار گیرد، اگر تشنج محتمل بود بهتر است فرد برای انجام EEG اقدام کند.

مداخله

اگرچه برای کنترل تشنج از برخی داروها استفاده می شود، این داروها خطر عوارض جانبی را به دنبال دارند. بر اساس شواهد و مدارک دی ام جی (DMG) تشنج را کنترل می کند و عوارض جانبی منفی به همراه ندارد.

ژنتیک

رفتار خودآزارانه همچنین در میان بسیاری از اختلالات ژنتیکی دیده می شود، از جمله سندروم لش نیهان (Lesch-Nyhan) ، سندروم ایکس شکننده، سندروم کورنلیا دی لانگ (Cornelia de Lange). از آنجایی که این اختلالات با برحی از اشکال صدمات ساختاری یا نقص عملکرد بیو شیمیایی مرتبط هستند، ممکن است باعث شوند فرد به خود آسیب برساند.

دنبال چه چیزی باشیم؟

آنهایی که مبتلا به سندروم لش نیهان هستند، معمولا اطراف دهان و انگشتان را گاز میگیرند. مبتلایان سندروم ایکس شکننده هم معمولا خودشان را گاز میگیرند (معمولا لبها و انگشتان)؛ درافراد مبتلا به سندروم کورنلیا ببر

مداخله

معمولا درمانهای بیوشیمیایی مثل منابع غذایی و داروها برای این افراد انتخاب می شود. همچنین ممکن است دیگر مداخلات ارائه شده در این مقاله برای این افراد کمک کننده باشد؛ برای مثال آموزش تعدیل سازی رفتار به آنها کمک می کند تا این رفتارها را مهار کنند.

انگیختگی

غالبا نشان داده شده که سطح انگیختگی فرد با رفتارهای خودآزارانه مرتبط است. محققان معتقدند که خودآزاری باعث کاهش یا افزایش سطح انگیختگی می شود. براساس نظریه کم انگیختگی عملکرد سطح پایین انگیختگی در برخی افراد باعث بروز رفتارهای خودآزاری برای افزایش آن میشود. در این موارد رفتار خودآزارانه نوع شدیدی از خودتحریکی در نظر گرفته می شود. در مقابل، طبق نظریه بیش انگیختگی اظهار می کند فردی که دارای سطح بالایی از انگیختگی است برای کاهش آن درگیر رفتارهای خودآزارانه میشود. بنابراین ممکن است رفتار جهت آرام سازی و رهایی از تنش به کار برده شود.سطح بالای انگیختگی ممکن است بعلت یک نقص عملکرد فیزیولوژیکی درونی باشد، یا به دنبال یک محیط شدیدا محرک، ایجاد شود. کاهش سطح انگیختگی ممکن است باعث تقویت مثبت شود و در نتیجه فرد در موقعیت هایی که با کاهش سطح انگیختگی رو به رو میشود برای افزایش تحریک ،درگیر خودآزاری شود.

دنبال چه چیزی باشیم؟

با توجه به نظریه کم انگیختگی، رفتار خودآزارانه وقتی مشاهده می شود که فرد کسل است و درگیر فعالیت محرک نمی باشد. با توجه به نظریه بیش انگیختگی، رفتار خودآزارانه هنگام مواجهه با موقعیت محرک ایجاد می شود، مثلا در اتاق پر سرو صدا یا در نورشدید. تعاملات اجتماعی نیز ممکن است محرک باشند.

مداخله

اگر فرد کم انگیخته  باشد یک افزایش در سطح فعالیت می تواند کمک کننده باشد. برای مثال از یک برنامه تمرینی استفاده کرد. اگر فرد بیش انگیخته  است، توصیه می شود مراحل مداخله برای کاهش سطح انگیختگی قبل از بروز رفتار انجام شود، از جمله: تکنیک های آرام سازی، فشار عمقی، تحریک وستیبولار، و دور کردن فرد از موقعیت استرس زا. ارائه تمرین هم میتواند برای کاهش سطح انگیختگی مفید باشد.

درد

از دیگر دلایلی که باعث کوبیدن سر می شود، کاهش درد ناشی از عفونت گوش میانی یا میگرن است. شواهد در حال گسترش، نشان دهنده ارتباط میان درد ناشی از مشکلات معده و روده با خودآزاری هستند، مثل : رفلاکس اسید معده و گاز. بعلاوه برخی از افراد مبتلا به اوتیسم گزارش کرده اند که صداهای خاصی مثل گریه بچه یا صدای جاروبرقی باعث افزایش درد می شود. در بسیاری از این موارد رفتارهای خودآزارانه، موجب آزادسازی اندورفین بتا می شود که به نوبه خود درد را سرکوب می کند. از طرفی در این موارد، با تحریک یک قسمت از بدن (صدمه به آن ناحیه)، باعث کاهش درد در قسمت دیگر بدن می شود.

دنبال چه چیزی باشیم؟

رفتار خودآزارانه ممکن است گهگاهی اتفاق بیفتد. فرد ممکن است در روزهایی که این رفتار را بروز میدهد، علائم بیماری یا درد از خود نشان دهد. تاریخچه خانواده باید برای تعیین وجود میگرن بررسی شود. در صورت امکان گوش و دمای بدن فرد باید جهت بررسی عفونت گوش داخلی آزمایش شود.

مداخله

مصرف محصولات لبنی اغلب با عفونت گوش داخلی در کودکان مرتبط می باشد. وعده های اصلی غذای فرد موجود در رژیم غذایی، احتمالا عامل سردردهای میگرنی است. بعلاوه کمبود منیزیم با افزایش حساسیت به صدا ارتباط دارد. منابع منیزیم بی خطر هستند و باعث کاهش حساسیت شنیداری می شود. مقدار توصیه شده در هر روز شامل ۳ تا ۴ میلی گرم در هر پوند می باشد. تربیت شنیداری هم در کاهش حساسیت به صدا موثر است.

حسی

خاراندن و خراشیدن مفرط نوعی از خودتحریکی می باشد. ممکن است شخص سطوح نرمال تحریک حسی فیزیکی را حس نکند؛ در نتیجه با ایجاد جراحت در پوست باعث ایجاد تحریک یا افزایش انگیختگی می شود.

دنبال چه چیزی باشیم؟

فرد نسبت به درد و لمس بدون حس به نظر می رسد. وقتی فرد مشغول است احتمالا بروز رفتار کاهش می یابد؛ زیرا توجهش به چیزی غیر از بدنش معطوف می شود.

مداخله

باید فرد را تشویق کرد تا قسمت هایی را که بصورت مفرط خارانده می شود، با روشی بی خطرتر تحریک کند. از جمله استفاده از ویبراتور، مالیدن اجسام با بافتهای مختلف به پوست؛ مثل لوبیای خام یا ماکارونی و خاراندن پوست با بورس. همچنین شواهد نشان می دهد استفاده از بی حس کننده های موضعی در نواحی مورد آسیب، باعث کاهش رفتار می شود.

محرومیت

پرستاران و والدین کودک معمولا اظهار می کنند که رفتارهای خودآزارانه کودک پس از محرومیت بروز داده می شود، که با مدل پیشنهادی دولارد و همکارانش (Dollard _ 1939) بنام محرومیت و خشم سازگاری دارد. معمولا مواردی که گزارش می شود در ذیل آمده: یک فرد با مهارتهای ارتباطی ضعیف به دلیل اینکه درکی از آنچه که به او گفته شده ندارد، ناامید و محروم میشود (مهارتهای ارتباطی دریافتی ضعیف)، یا همچنین بعلت اینکه والدین یا پرستار او متوجه خواسته یا گفته او نمی شوند؛ و نیز فردی با مهارتهای ارتباطی خوب که به خواسته اش نرسیده است. دلایل در ادامه توضیح داده می شود.


دلایل اجتماعی

ارتباط

اغلب مهارتهای ارتباطی را به رفتارهای خودآزارانه مربوط می دانند. اگر فردی در دریافت یا اظهار زبان ارتباطی دچار ضعف باشد، منجر به آزردگی و ناامیدی و رسیدن به خودآزاری می شود.

دنبال چه چیزی باشیم؟

اگر فرد در مهارتهای دریافتی ضعیف است، زمانی که کسی به چیزی بگوید ارتباط دچار مشکل می شود و رفتار رخ می دهد. بعلاوه اگر فرد در اظهار خود مشکل داشته باشد، رفتار وقتی بروز می کند که او سعی دارد ارتباط برقرار کند، (شاید با حرکات بدن) ولی مخاطب او متوجه نمی شود یا پاسخ مناسبی نمی دهد.

مداخله

با توجه به زبان بیان خود، این افراد باید مهارتهای ارتباط عملکردی را بیاموزند؛ و در رابطه با مهارتهای ارتباطی دریافتی، ممکن است فرد بصورت مزمن بیمار باشد و نتواند به وضوع به آنچه که گفته شده توجه کند. بعلاوه شواهد حاکی از آن است که تربیت یکپارچگی شنیداری می تواند بواسطه بازیابی اطلاعات حافظه بلندمدت، مهارتهای دریافتی را بهبود بخشد.

توجه اجتماعی

بخش اعظمی از پژوهش ها به بررسی آثار احتمالی اجتماعی رفتار خودآزارانه پرداخته اند. لوواس و همکارانش ( Lovaas _ 1965 & 1969 )، توانستند با دستکاری پیامدهای اجتماعی، تناوب بروز رفتار خودآزارانه را کنترل کنند. اساسا توجه مثبت می تواند بروز رفتار را افزایش دهد (تقویت مثبت)، درحالیکه نادیده گرفتن رفتار، تناوب بروز آن را کاهش می دهد.

دنبال چه چیزی باشیم؟

یک اپیزود از بروز رفتار را پیگیری کنید، و ببینید چگونه مراقب کودک به او توجه می کند. این توجه می تواند مثبت ( چی می خوای؟؟ ) یا منفی ( نکن)، باشد. توجه داشته باشید که ممکن است فرد پیامی منفی را در قالب یک جمله مثبت برساند و متعاقبا رفتار همچنان تقویت شود.

مداخله

اگر کودک به دنبال رفتار، سعی در جلب توجه، خصوصا توجه مثبت، دارد، پرستار یا والد باید تمام تلاشش را جهت نادیده گرفتن آن به کار گیرد. و وقتی احتمال وجود آسیب وجود دارد و چشم پوشی ممکن نیست، والد باید با حالت چهره خنثی ( نه تایید و نه مخالفت)، ارتباط را به حداقل برساند. تداوم در این موضوع بسیار مهم است زیرا اگر فرد به تناوب برای رفتار تقویت مثبت (توجه) ببیند باز هم رفتار را ادامه خواهد داد. در واقع رفتار نه تنها از بین نمی رود بلکه در صورت تقویت گاه و بیگاه، پایدارتر خواهد شد. اگر فردی به دنبال توجه است، که برای اکثریت افراد طبیعی است، باید توجه دریافت کند ولی نه در نتیجه خودآزاری. برای مثال والد باید به کودک در زمانهای دیگر (نه در حین خودآزاری)، توجه کند ( مثلا توجه مثبت در ازای ده دقیقه بدون رفتار آسیب زننده). سیاست ها و برنامه های زیادی وجود دارد که می توان برای ارائه توجه به کودک به کار برد ( تشخیص افتراقی از سایر رفتارها).

به دست آوردنی های محسوس

یکی دیگر از دلایلی که کودک درگیر رفتارهای آسیب زننده می شود، دستیابی به یک شی یا اتفاق است. برای مثال ممکن است فرد چیزی را درخواست کند ولی دریافت نکند، آنگاه آسیب رساندن به خود را آغاز می کند. بعلاوه در موقعیت هایی که بسته به شرایط، ناچارا کودک به خواسته اش می رسد، رفتار بصورت مثبت تقویت می شود. تحقیقات نشان می دهند حدود ۳۳% از مراجعین درگیر رفتار خودآزارانه شدند، چون خواستار چیزی بودند.

دنبال چه چیزی باشیم؟

خودزنی معمولا وقتی اتفاق می افتد که فرد چیزی را میخواهد ولی دریافت نمی کند. کودک گاها به دنبال بروز رفتار خودآزارانه به چیزی که خواسته حین یا بلافاصله پس از خودآزاری می رسد.

مداخله

 در چنین موقعیتی والد نباید حین رفتار یا پس از یک اپیزود خودآزاری چیزی به کودک بدهد. تداوم و استقامت مهم است زیرا اگر کودک حتی گاهی بواسطه بروز این رفتار به خواسته اش برسد آن را ادامه خواهد داد. یک برنامه رفتاری باید برای فرد در نظر گرفته شود که کودک آنچه را که میخواهد دریافت کند ولی با روشی کنترل شده، سیستماتیک و بدون خشونت ( مثلا دادن آزادی تنها در ساعات مشخصی از روز).

کناره گیری/ فرار

بعضی از افراد برای فرار از یک موقعیت اجتماعی بیزارکننده درگیر خودآزاری می شوند. فرد مقدم بر تعامل اجتماعی درگیر رفتار خودآزارانه می شود، بنابراین ممکن است قبل شروع رفتار از تعامل اجتماعی اجتناب کند. متناوبا فرد ممکن است برای فرار یا تمام کردن تعامل اجتماعی که تازه آغاز شده، شروع به خودآزاری کند. برای مثال ممکن است والد از کودک بخواهد کاری را انجام دهد (مثلا از زمین بازی خارج شود)، و کودک مخالف آن باشد، آنگاه خودزنی را آغاز می کند. در نتیجه درخواست اولیه والد فراموش میشود و بجای آن بر متوقف کردن رفتار کودک معطوف می شود.

دنبال چه چیزی باشیم؟

در موقعیت های اجتنابی، فرد ممکن است وقتی کسی وارد اتاق یا به او نزدیک می شود شروع به خودزنی کند. در یک موقعیت فراری، فرد حین مواجهه اجتماعی خودزنی می کند. درخواست والد وقتی خودآزاری شروع می شود خیلی زود کنار گذاشته می شود.

مداخله

در این مواقع پیگیری و اصرار والد بر درخواستش حائز اهمیت است. وقتی کودک درگیر خودزنی می شود والد باید حین بروز رفتار درخواستش را مدام تکرار کند، یا پس از مهار خودزنی دوباره درخواستش را یادآوری کند تا در نهایت کودک انجام دهد.


نتیجه

دانستن اینکه دلایل زیادی ممکن است باعث بروز خودآزاری شود اهمیت فراوانی دارد. ادلسون سه نوع خودآزاری متفاوت از یک فرد مشاهده کرد. این فرد برای مدت پنج ساعت متوالی مشاهده شد، و سوابق و تبعات رفتار بطور کامل ثبت گردید. کودک سرش را به زانویش کوبید سپس توجه دریافت کرد. وقتی از  او خواسته شد کاری انجام دهد شکمش را نیشگون گرفت. و وقتی چیزی را درخواست کرد ولی دریافت نشد مچش را گاز گرفت.

ممکن است هر شکل از خودآزاری چند کاربرد برای فرد داشته باشد. برای مثال کودک ممکن است مچش را حین تعاملات اجتماعی و همچنین درصورت عدم پاسخ به درخواستش، گاز بگیرد.

وقتی یک تحلیل عملکردی را پیش می بریم، در بعضی موارد، ممکن است علت اصلی خودآزاری قابل مشاهده نباشد. مبنی بر اطلاعات حاصل از مشاهده، علل بروز رفتار باید بر اساس بیشترین احتمال تا کمترین احتمال رتبه بندی شوند.

همچنین پژوهش ها نشان می دهد، عوامل ایجاد بیزاری و بروز رفتار خودآزارانه ممکن است با آموزش فرد برای مهار رفتار، کاهش یابد یا حذف شود. با این حال استفاده از هریک از استراتژی ها مراقبت فراوانی می طلبد. برای مثال، از عدم تداوم باید اجتناب شود، تعمیم دادن به موقعیت های مختلف که والد یا پرستار کودک باید در دستور خود قرار دهند. همچنین برخی بزرگسالان داخل طیف وقتی کوچکتر بودند استرس بلند مدت پس از سانحه را تجربه کرده اند که منجر به رفتارهای بیزاری طلبانه شده است.

حین آزمایش رفتار شخص مراقب باشید. یک رفتار می تواند نتیجه معقولی راجع به یک مداخله مناسب به دست دهد. این استراتژی خیلی بهتر از اتکا به آزمون و خطاست و در نهایت مهم است که حین تلاش برای درک رفتار و درمان آن، چشم انداز مناسبی داشته باشیم. رفتارها، حتی رفتار خودآزارانه، در بیشتر موقعیت ها قابل کنترل هستند.


Understanding and Treating Self-Injurious Behavior – Written by Stephen M. Edelson, Ph.D

شیوا عابدینی کارشناس کاردرمانی

مقالات مرتبط
نظر بدهید

آدرس ایمیل شما منتشر نخواهد شد. وارد کردن موارد ستاره دار الزامی است